2018山东省申请教师资格人员体格检查表

来源:
山东教师资格网
作者:
娄老师
发布时间:
2018-09-11 12:50:21
2018山东省申请教师资格人员 体格检查表
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山东省申请教师资格人员体格检查表
编  号                       一寸照片
姓  名        
既往病史 肝炎   主检医师意见:
 
 
签名:
结核  
皮肤病  
性传播性疾病  
精神病   本人签名:
其他  
眼科 裸眼视力 右: 矫正视力 右:矫正度数 检查者 医师意见:
 
 
 
 
签名:
左: 左:矫正度数
色觉检查 彩色图案及彩色数码检查:               
色觉检查图名称:               
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
红(   ) 黄(   ) 绿(   ) 蓝(   ) 紫(   )
检查者
眼病  
内科 血压 /         kpa 检查者 医师意见:
 
 
签名:
发育情况   心脏及血管  
呼吸系统   神经系统  
腹部器官 肝                 脾                  肾
其它  
外科 身高 厘米 体重 千克 颈部   医师意见:
 
 
签名:
皮肤   面部   关节  
脊柱   四肢   检查者
其它  
耳鼻喉 听力 左耳      米 右耳      米 检查者   医师意见:
 
签名:
嗅觉   检查者  
耳鼻咽喉  
口腔科 唇腭   是否口吃   医师意见:
 
签名:
牙齿 (齿缺失——————+——————)
其它  
胸透 胸部透视 医师意见: 签名:
若胸透异常,则进行胸片检查 检查结果: 医师意见: 签名:
肝功 肝脏功能 医师意见: 签名:
若转氨酶异常,需进一步明确诊断 检查结果: 医师意见: 签名:
生殖科(仅限申请幼儿园教师资格认定人员) 淋球菌   主检医师意见:
 
 
签名:
梅毒螺旋体  
妇科 滴虫  
外阴阴道假丝酵母菌  
体检
结论
主检医师签名:
年    月    日(医院盖章)
 
说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简要说明原因。

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